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THOMAS SÖDINGThomas Söding Professor für Neues Testament,
Universität Bochum
JAN-HEINER TÜCK
Jan Heiner Tück Professor für dog-
matische Theologie, Universität Wien
JULIA KNOP
Julia Knop Prof. für Dogmatik an der Katholisch-Theologi- schen Fakultät der Universität Erfurt
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Leseprobe 2 DOI: 10.14623/com.2019.3.302–313
Verena Wetzstein
DEMENZ ALS HERAUSFORDERUNG
Ethische Perspektiven
Demenzen sind nicht nur eine zentrale Herausforderung der Moderne. Demenzen im Alter stellen für die gegenwärtige Gesellschaft vielmehr eine regelrechte Provokation dar: Die Zahl alter und hochaltriger Menschen mit einer Demenz-Diagnose nimmt zu, Kinder als Betreuungspersonen wohnen in der Regel weit entfernt, bezahlte Pflege ist nicht nur eine Frage des Geldes sondern auch des fehlenden Personals. Hinzu kommt: Im Verlauf des fortschreitenden Demenzprozesses zurückgehende rationale Handlungsmöglichkeiten von Menschen mit Demenz erfüllen kaum die Anforderungen, die moderne Gesellschaften an ihre Mitglieder stellen. In einer Gesellschaft, in der Selbstbestimmung, Autonomie, intellektuelle Leistungsfähigkeit, Freiheit und Unabhängigkeit von höchster Relevanz sind, scheinen Menschen mit Demenz mit Voranschreiten des demenziellen Prozesses genau das alles nicht verwirklichen zu können, was als Leitwert Geltung hat.

Auf eine Weise stellen Demenzen und mit ihnen Menschen mit Demenz eine Bedrohung für die Ordnung unserer Gesellschaft dar. Eine Reaktionsmöglichkeit auf Bedrohungen ist Abwehr. Im Fall unseres Themas vollzieht sich Abwehr als Stigmatisierung von Menschen mit Demenz. Dies lässt sich beispielsweise ablesen an den Metaphern, die noch immer den Diskurs über Demenz in der Öffentlichkeit bestimmen. Da ist von Demenz die Rede als von einem «Tod bei lebendigem Leib», einem «Tod im Leben», einem «lebendigen Begräbnis», einem «menschenunwürdigen Siechtum», einem «schreckliche[n] Leiden – demütigend für den Patienten», einer «Beraubung der Humanität», einem «schrecklichen Alptraum», der «Jahrhundertkrankheit» oder der «Alterskrankheit der Zukunft». Drastische und emotionale Bilder müssen dafür herhalten, das schwer Fassbare der Demenz in Worte zu bringen. Das Nachlassen der geistigen Kräfte im Alter, die Persönlichkeitsveränderungen, die mit der Demenz einhergehen und die Pflegebedürftigkeit, die das letzte Stadium der Demenz bestimmt, scheinen eine einzige persönliche Tragödie zu sein – eine angstauslösende und furchteinflößende Tragödie. Es setzt kollektiv so etwas wie das ein, was Psychiater Abwehrreaktion nennen: Der demenzielle Prozess wird tabuisiert, die Betroffenen werden stigmatisiert. Die Demenz wird als eine Krankheit bestimmt, die Einzelne trifft, und mit der Einzelne zurechtkommen müssen. In der Öffentlichkeit herrscht das eben beschriebene Bild der menschenunwürdigen Tragödie vor.

Der vorliegende Beitrag geht von der These aus, dass derartige Metaphern von Demenz sich aus moralischen Wurzeln speisen, denen bestimmte Menschenbilder zugrunde liegen. Der Streit um Menschenbilder ist dabei kein bloßer theoretischer Diskurs, sondern stellt eine Auseinandersetzung um die ethischen Grundlagen unserer Gesellschaft dar und hat Konsequenzen für Art und Ausmaß von Rechten und Pflichten gegenüber Menschen mit Demenz. Es ist, so wird zu zeigen sein, entscheidend, ob ein Personverständnis von Menschen mit Demenz zugrundeliegt, das davon ausgeht, dass verminderte Kognitionsleistungen eine abgestufte Personwürde und damit eingeschränkte Personrechte zur Folge haben – oder ob ein Personverständnis zugrundeliegt, das ethische Schutzpflichten über alle Phasen des menschlichen Lebens und damit auch der Demenz begründet.

Der Beitrag unterzieht sich der Aufgabe, diese Grundlagen in groben Zügen freizulegen und eine Perspektive für ethisch verantwortbares Handeln zu identifizieren. Dazu wird zunächst zu zeigen sein, dass das bislang vorherrschende dämonische Bild von Demenz in der Öffentlichkeit von einem Grundtenor bestimmt wird, der sich aus einer Pathologisierung der Demenz nährt und mit dem ein bestimmtes Verständnis von Personsein verbunden ist. Im Anschluss wird mit dem Hinweis darauf, dass dieses Konzept in sich, aber auch mit Blick auf die Konsequenzen, die es für den Umgang mit Menschen mit Demenz in modernen Gesellschaften hat, zu kurz greift, eine ethische Perspektive aufgezeigt, auf deren Grundlage gemeinsames Handeln und Engagement zum Wohle der Menschen mit Demenz in unserer Gesellschaft geschehen kann. Letztlich geht es beim Thema Demenz um die Frage nach den ethischen Grundlagen und Perspektiven unserer Gesellschaft.

1. Wurzeln des gegenwärtigen Demenz-Konzeptes

Das gegenwärtige Demenz-Konzept speist sich aus verschiedenen Momenten. In seinem Kern betrifft dies zwei Dimensionen, die im Folgenden hinsichtlich ihrer Implikationen und Konsequenzen zu betrachten sind.

Pathologisierung

Während die Geschichte der geistigen Einbußen im Alter durch die Jahrhunderte hindurch von verschiedenen Konzepten und Pathologisierungsschüben bestimmt war, erfolgte in den 1970er-Jahren eine folgenreiche und bis heute durchgreifende Definition: Eine mit der Aufnahme in die gängigen Krankheitsschemata einhergehende Ausweitung des Krankheitskonzeptes auf Fälle von Demenz im Alter brachte eine pathologische Unterscheidung der senilen Demenz vom Alter selbst mit sich. Alzheimer-Demenz, die zahlenmäßig bei weitem größten Gruppe der Demenzen, wird seitdem als Krankheit definiert, die vom allgemeinen Alterungsprozess zu unterscheiden und klinisch zu diagnostizieren ist. Die Spanne zwischen einem gesunden, aktiven Altern und einem krankhaften Altern wurde dadurch vergrößert.

Wenn mit der Pathologisierung der Demenz und der damit verbundenen Abgrenzung von gesunden Formen des Alterns auch die Medizin als die für Demenzen zuständige Disziplin in den Vordergrund trat, darf bei der Krankheitsdefinition der Einfluss soziokultureller Wertungen nicht gering veranschlagt werden. Indem Rationalität und Selbstbewusstsein als Kernpunkte eines weithin vorherrschenden Menschenbildes gelten, erscheint es als eine logische Folge, Prozesse des Alterns, die mit einem Verlust der Fähigkeit zu rationaler Selbstbestimmung einhergehen, in den pathologischen Bereich zu drängen und mit dem Siegel «krank» zu versehen. Grundsätzlich vermag eine Bestimmung als Krankheit einen sozialen Schutzbereich um die Betroffenen zu ziehen. Im Rahmen des gegenwärtigen kulturellen Kontextes und im Zusammenhang mit einer Veränderung des Krankheitsspektrums hin zu chronischen Krankheiten sowie zurückgehenden Ressourcen im medizinischen und pflegerischen Bereich hat dieser Vorgang bei Demenzen jedoch eine Stigmatisierung von Menschen mit Demenz zur Folge.

Kognitives Paradigma


Mit diesem ersten Kernpunkt des gegenwärtigen Demenz-Konzeptes ist das kognitive Paradigma der Demenz vielfach verwoben. Während sich im Verlauf der Forschungsgeschichte der Alzheimer-Demenz im 20. Jahrhundert immer wieder ihr Konzept geändert hat, blieb seit der Namensgebung der zunehmende Verlust der kognitiven Leistungsfähigkeit ihr Kernelement. Um diesen Kern herum bewegt sich eine weiche Peripherie, die jeweils von den Forschungsfortschritten der biologisch-medizinischen Forschung und ihrer Ausdifferenzierung in verschiedene Disziplinen beeinflusst wurde und sich wandelnde Konzepte hervorbrachte.

Durch das kognitive Paradigma wird das gegenwärtige Demenz-Konzept prinzipiell für bewusstseinstheoretische Personkonzeptionen anschlussfähig. Die Wechselwirkungen zwischen gesellschaftlichen Werthaltungen und medizinischen Hypothesen bezüglich des Konzeptes der Demenz haben eine Fixierung auf die zunehmenden Verluste der Kognitionsleistungen von Menschen mit Demenz zur Folge. Trifft dieses Konzept auf metaphysisch und ontologisch reduzierte Personkonzeptionen, bei denen Menschen nur dann als Personen anerkannt werden, wenn sie Träger bestimmter Qualitäten sind, so hat dies weitreichende praktische Konsequenzen für den Umgang mit Menschen mit Demenz: Wer nicht mehr vernünftig und autonom handeln kann, ist keine Person im Vollsinn mehr. So werden in solcherlei Entwürfen Menschen mit Demenz nur noch als Personen im sozialen Sinn, als Post-Personen ( J. McMahan) oder ehemalige Personen (P. Singer) bezeichnet. Ihr moralischer Status wird im Verlauf der Demenz immer weiter eingeschränkt, bis es nur noch eine Frage der Vereinbarung ist, inwieweit Menschen mit Demenz mit Respekt zu begegnen ist und worauf sich dieser erstreckt. Konzeptionen, die den Personstatus eines Menschen an den aktuellen Besitz von Bewusstseinsleistungen binden, müssen in logischer Folge Menschen mit Demenz das Personsein absprechen oder es graduell einschränken. Wenn aber ein abgestuftes moralisches Personkonzept verfolgt wird, fallen Menschen mit Demenz mit Fortschreiten des demenziellen Prozesses immer weiter aus dem Schutzkonzept der Menschenwürde heraus.

Sind Menschen mit Demenz dann ab einem bestimmten Stadium nicht mehr als Personen anzusprechen? Ist der Begriff der Menschenwürde bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz nicht mehr anzuwenden? – Die Frage nach dem moralischen Status ist von eminent praktischer Bedeutung. Auf seiner Grundlage werden Handlungsentscheidungen getroffen, die mit den Themen Recht auf Leben, Anwendungsbereich des Tötungsverbotes oder Versorgung und Begleitung von Menschen mit Demenz an dieser Stelle nur angedeutet werden können. [...]


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